Elke dag investeren organisaties in technologieën die communicatie, veiligheid van alleenstaande werknemers en operationele efficiëntie verbeteren. Maar wanneer er een incident plaatsvindt, is technologie slechts een deel van de oplossing. Gedrag, cultuur, vertrouwen en leiderschap bepalen de omstandigheden waaronder teams effectief kunnen reageren.
Fouten zijn onvermijdelijk in elke organisatie, soms met ernstige gevolgen. Wat echt telt, is hoe leidinggevenden reageren. Volgens bedrijfspsycholoog en Human Factors Specialist Jodie Jarvis moeten leidinggevenden begrijpen hoe ze een werkomgeving kunnen creëren waarin de kans op fouten zo klein mogelijk wordt.
"Vertrouwen opbouwen, actief luisteren en de tijd nemen om echt te begrijpen wat het werk van mensen moeilijk maakt, zijn essentieel om het werk veiliger te maken," zegt Jarvis. "Effectief leiderschap en sterke relaties zijn twee dingen die geen enkele AI-oplossing of technologie kan vervangen."
Jarvis begon haar carrière als cabinepersoneel bij een luchtvaartmaatschappij in het Midden-Oosten. Later trainde zij het cockpit- en cabinepersoneel op het gebied van veiligheid en noodsituaties. Daar ontstond een vraag die haar sindsdien is bijgebleven: waarom maken goede, gemotiveerde mensen die hun best doen, toch ernstige fouten op het werk?
Volgens Jarvis zien veel managers "menselijke fouten" als de uiteindelijke oorzaak en het eindpunt van een onderzoek. Die gedachte zit diep verankerd. Iemand maakt een fout, krijgt de schuld, wordt opnieuw getraind of soms zelfs ontslagen, en vervolgens wordt aangenomen dat het probleem is opgelost. Toch blijven vergelijkbare incidenten zich jaar na jaar herhalen, omdat de onderliggende oorzaken nooit worden aangepakt.
Binnen het vakgebied Human Factors kan het woord "menselijk" misleidend zijn. Veel mensen denken dat het alleen gaat om individueel gedrag. In werkelijkheid draait het om organisatorische, culturele en omgevingsfactoren die bepalen hoe mensen handelen. De vraag is daarom niet: "Hoe zorgen we dat mensen beter hun best doen?" De echte vraag is: "Hoe richten we de werkplek, systemen en cultuur zo in dat gewenst gedrag wordt gestimuleerd en de kans op menselijke fouten afneemt?"
Wanneer de conclusie van een onderzoek luidt dat iemand een fout heeft gemaakt, laat je waardevolle inzichten liggen. De belangrijkste vraag is immers: welke onderliggende systeem- en cultuurfactoren hebben ervoor gezorgd dat deze situatie kon ontstaan?
Effectieve oplossingen richten zich vaak op het inbouwen van extra veiligheidsmaatregelen of het versterken van bestaande beschermingslagen, zodat minder afhankelijkheid ontstaat van de mens als laatste verdedigingslinie. Wanneer mensen toch die laatste verdedigingslinie vormen, is het onredelijk om hen achteraf als "zwakste schakel" aan te wijzen als dat risico vooraf al bekend was.
Vertrouwen opbouwen, actief luisteren en echt begrijpen wat het werk van mensen moeilijk maakt, zijn essentieel om werk veiliger te maken.
Dat is volgens Jarvis een van de grootste zorgen die zij tegenkomt bij leidinggevenden. Vaak bestaat de gedachte dat medewerkers fouten geen gevolgen hebben wanneer schuld niet langer centraal staat. Maar de meeste mensen komen juist naar hun werk om goed werk te leveren. Het doel van een schuldvrije benadering is niet om mensen overal mee weg te laten komen, maar om ruimte te creëren voor leren en verbetering. Natuurlijk kunnen er in uitzonderlijke gevallen nog steeds consequenties zijn wanneer iemand bewust over grenzen heen gaat.
Verantwoordelijkheid is volgens Jarvis een wederzijdse overeenkomst. Medewerkers moeten kunnen vertrouwen op hun organisatie en leidinggevenden, terwijl organisaties erop moeten kunnen vertrouwen dat medewerkers hun rol serieus nemen. Veel organisaties richten zich pas op verantwoordelijkheid nadat er al iets fout is gegaan. Veel effectiever is het om mensen vooraf de juiste voorwaarden te bieden om succesvol te zijn.
Vraag daarom na een incident niet af: "Wie heeft dit gedaan?" maar: "Hoe was dit mogelijk?" Want als één persoon deze fout kon maken, bestaat de kans dat iemand anders dezelfde fout opnieuw maakt.
Mensen zijn van nature sociale wezens. We werken samen en corrigeren elkaar wanneer dat nodig is. Wanneer iemand volledig alleen werkt, verdwijnen al die natuurlijke vangnetten. Hoe risicovol dat is, hangt vooral af van vaardigheden en ervaring.
Een alleenwerker heeft meer kansen om fouten te maken, maar ook om daarvan te leren en veerkracht op te bouwen. Het grootste risico ontstaat wanneer organisaties mensen zonder voldoende ervaring of weerbaarheid in een situatie plaatsen waarin zij volledig op zichzelf zijn aangewezen.
Jarvis heeft in veel veiligheidskritische organisaties een "zoek het maar uit"-mentaliteit gezien, vaak omdat er niet genoeg ervaren medewerkers beschikbaar zijn. Volgens haar is de oplossing niet om dit aan het toeval over te laten, maar om mensen goed voor te bereiden voordat zij zelfstandig werken en ervoor te zorgen dat zij altijd snel ondersteuning kunnen inschakelen wanneer dat nodig is.
Wanneer collega's niet in de buurt zijn, maakt het een groot verschil of je snel de juiste mensen kunt bereiken. Technologie speelt daarbij een belangrijke ondersteunende rol.
Waar menselijke vangnetten wegvallen, wordt het nog belangrijker dat mensen met elkaar verbonden blijven en elkaar bereiken. Hier kan technologie een ondersteunende rol spelen, door mensen te helpen snel de juiste persoon te bereiken, informatie te delen en een effectieve reactie te coördineren op het moment dat het er het meest toe doet.
Zeker. Maar ik heb jaren psychologische veiligheidsbeoordelingen uitgevoerd, en het patroon is consistent. Zelfs je meest hooggekwalificeerde medewerkers blijven stil als de omgeving niet goed is. Mensen spreken zich uit als ze vertrouwen dat hun manager en team ondersteunend reageren, en als ze weten dat er geen negatieve gevolgen zijn voor het noemen van een probleem.
Wanneer psychologische veiligheid plaatsmaakt voor angst, verdwijnt de bereidheid om problemen en incidenten te melden. Voor alleenwerkers is dit nog belangrijker. Er is niemand die kijkt, niemand die het opmerkt, niemand die corrigeert. Je bent volledig afhankelijk van mensen die het juiste doen als niemand kijkt. Een zwijgcultuur is daarom niet in de eerste plaats een probleem van medewerkers, maar een systeemprobleem dat voortkomt uit onvoldoende vertrouwen.
Drie dingen moeten tegelijk op orde zijn.
1. De juiste mindset
Stap af van "menselijke fouten" als definitief oordeel. Ontwikkel een cultuur die de bredere context onderzoekt. Dat is geen eenmalige training, maar een cultuurverandering die tijd kost.
2. De juiste vaardigheden
Zorg dat medewerkers beschikken over de kennis, competenties en zelfinzicht die voor hun functie nodig zijn. Vraag jezelf af welke vaardigheden iemand vandaag nodig heeft die eerder niet nodig waren, en hoe ontwikkelen we die? Daarbij zijn niet-technische vaardigheden minstens zo belangrijk, zoals helder communiceren, opkomen voor jezelf wanneer dat nodig is en het vergroten van zelfbewustzijn.
3. De juiste hulpmiddelen
Tot slot hebben mensen de juiste middelen nodig om hun werk goed te doen. Die hulpmiddelen moeten aansluiten bij de vaardigheden en cultuur die de organisatie wil stimuleren.
Een kader zoals een echte ''Just Culture'' helpt mensen vanuit het juiste perspectief te kijken wanneer iets misgaat. Effectief leiderschap en sterke relaties zijn immers twee dingen die AI en technologie niet kunnen vervangen.
De veiligste organisaties zijn niet die waar mensen nooit fouten maken. Het zijn organisaties die erkennen dat fouten onvermijdelijk zijn, daarop anticiperen en culturen creëren waarin medewerkers zich veilig voelen om zich uit te spreken voordat kleine problemen ernstige incidenten worden.
Technologie speelt daarbij een belangrijke rol, maar alleen wanneer het bekwame mensen ondersteunt, effectief leiderschap versterkt en bijdraagt aan een cultuur van vertrouwen.
Jodie Jarvis is een gecertificeerd bedrijfspsycholoog gespecialiseerd in Human Factors. Ze begon haar carrière als cabinepersoneel bij een toonaangevende luchtvaartmaatschappij in Dubai, en trainde later cockpit- en cabinepersoneel in veiligheid en noodhulp, werk dat haar deed denken aan waarom zelfs de beste medewerkers fouten maken.
Die vraag leidde tot een master in arbeidspsychologie en naar zeer veiligheidskritische sectoren zoals spoor en kernenergie, waar ze zich richtte op incidentonderzoek, cultuur en organisatorisch leren, en recentelijk op psychologische veiligheid. Nu ze terug is in Dubai en werkt in de technologiesector, begeleidt ze de cultuur en ontwikkeling van medewerkers en leidinggevenden.